Los cuatro principales retos de la Sanidad Pública
El Sistema Sanitario Público en España había logrado tener prestigio tanto a nivel nacional como internacional, lo que tenía más mérito considerando que la eficacia que demostraba no era consecuencia de los altos porcentajes presupuestarios.
Las últimas elecciones autonómicas y sobre todo las próximas generales son una oportunidad para volver a recuperar la Sanidad Pública en nuestro país. El Sistema Sanitario Público en España había logrado algo que no es muy frecuente. Tenía prestigio tanto a nivel nacional como internacional, la población lo apreciaba mucho, lo que tenía más mérito considerando que la eficacia que demostraba no era consecuencia de los altos porcentajes presupuestarios que se destinaban a Sanidad (siempre hemos estado por debajo de la media con respecto a la comunidad europea en cuanto al PIB destinado a Salud), sino a una notable eficiencia, en muchos casos basada en el sobreesfuerzo de muchos trabajadores del sistema.
En este contexto se ha producido desde 2009, pero mas especialmente desde 2011, un proceso de recortes, deterioro, desmantelamiento y privatización de la Sanidad Pública que, de resultas de ello, se encuentra en una situación critica. Por eso una de las principales tareas a abordar por cualquier gobierno es la recuperación de nuestro sistema sanitario. En ese empeño cuatro son los principales retos a afrontar: recuperar lo recortes, acabar con las privatizaciones, mejorar la utilización de la tecnología evitando su uso inapropiado y establecer sistemas eficaces de participación social y profesional.
Los recortes
Los recortes que ha sufrido el sistema sanitario público han sido básicamente económicos, pero también de derechos. Los recortes económicos se pusieron en marcha a partir de 2009 y desde entonces los presupuestos sanitarios públicos han disminuido entre 14.000 y 20.000 millones € según las fuentes (resulta sorprendente que a pesar de la aprobación de la llamada “Ley de Transparencia” resulte tan difícil tener datos ciertos del sistema sanitario público). Estos recortes han tenido una expresión diferente según las CCAA, así aunque el recorte promedio entre 2009 y 2013 en gasto por habitante en Sanidad fue del 20,3% esta disminución oscilo entre el -7,9% de Cantabria y el -28,5% de Castilla La Mancha. El primer resultado de estos recortes económicos ha sido una disminución drástica de los trabajadores de la Sanidad Pública (otra vez nos encontramos con la opacidad oficial, pero los datos mas fiables la cifran en 55.000 trabajadores menos), y correlativamente una disminución de los recursos (cierres de camas hospitalarias, cierres de quirófanos, consultas, puntos de atención continuada, etc, no cobertura de jubilaciones, bajas y suplencias). Y al final se produce un deterioro de las condiciones de trabajo con jornadas laborales de más horas, menos retribución, más carga de trabajo, más precariedad. Todo ello aumenta la presión asistencial lo que acaba suponiendo deterioro calidad, aumento estrés, errores y accidentes laborales. Y también se refleja en aumentos de las listas de espera y empeoramiento de la opinión de la ciudadanía sobre el funcionamiento de la Sanidad Pública.
En esta situación es urgente recuperarse de los recortes y volver cuando menos a los presupuestos de 2009, aunque lo más razonable seria incrementar el gasto sanitario público en 1 punto del PIB. En este ámbito tiene que haber medidas a nivel de las autonomías y del gobierno central. Las autonomías tienen algunas limitaciones debido al techo de gasto impuesto por el Ministerio de Hacienda, pero conviene recordar que hay un cierto margen de maniobra (el porcentaje de gasto sanitario sobre el total autonómico estaba en 2013 en el 46,1% con una oscilación del 35,2% en Cataluña y el 58,8% en Aragón). Pero obviamente para recuperar todo lo recortado debe de suprimirse o elevarse el techo de déficit fijado por Hacienda y aumentar la financiación de las CCAA, lo que solo pueden hacer el Gobierno y el Parlamento. Además para acabar con la actual disparidad en gasto sanitario autonómico seria conveniente una financiación finalista de la Sanidad y/o un aumento de los fondos de cohesión que permitieran homologar los presupuestos autonómicos, que al final es la mejor manera de garantizar las mismas prestaciones en cualquier punto del país.
En cuanto a los recortes de derechos estos se centran en la aprobación del RDL 16/2012 que cambia el modelo sanitario pasando este de estar basado en la ciudadanía a hacerlo en el aseguramiento con lo que se excluyeron varios colectivos (el mas conocido y el mas sangrante, el de los inmigrantes irregulares) y en el establecimiento de copagos que impiden a las personas mas pobres y mas enfermas el acceso a prestaciones farmacéuticas. En este caso el principal objetivo es la derogación del RDL 16/2012 para lo que se precisa una mayoría parlamentaria, si bien las CCAA pueden arbitrar mecanismos para paliar estas exclusiones (como ya han hecho varias de ellas).
Acabar con las privatizaciones
El proceso privatizador viene de mas lejos, al menos desde los años 90, y tiene dos vertientes, la privatización directa de los centros sanitarios, con formulas diversas, las mas conocidas las concesiones administrativas (modelo Alzira) y los PFI (iniciativas de financiación privada, como 7 de los hospitales construidos en Madrid durante la época de Esperanza Aguirre), y la privatización sumergida o silente (las derivaciones de pruebas diagnosticas, consultas e intervenciones quirúrgicas a centros privados) mucho mas difícil de detectar y por lo tanto de contabilizar. En ambos casos han ido acompañadas de unos importantes sobrecostes (entre 7 y 8 veces más) y una infrautilización sistemática de los centros públicos, además de encontrarse implicados en algunos de los escándalos de corrupción.
La paralización de las privatizaciones es relativamente fácil porque se trata de abandonar la utilización sistemática de los centros privados cuando existe una alternativa en el sistema sanitario público. La recuperación de lo privatizado es una tarea mas compleja y va a ser la verdadera prueba de fuego de los acuerdos de investidura, el caso de Alcañiz en Aragón es el que plantea menos problemas, simplemente hay que decidir no realizar la adjudicación del concurso, mas complicado es el caso de Toledo y Valdecilla donde se adjudico el concurso, y mas aún los de los centros sanitarios de Baleares y Valencia que llevan años en funcionamiento (si bien conviene recordar que en esta última el contrato de Alzira acaba en 2018). Se trata pues de una cuestión que va a poner en evidencia la voluntad política real del cambio en el modelo sanitario. Complementariamente varias CCAA han anunciado la elaboración de legislación que blinde el papel de la provisión sanitaria pública, y por supuesto habrá que ver en que términos se produce esta nueva regulación.
Aunque la política autonómica va a ser importante en este aspecto, el Gobierno central tiene algunas tareas muy significativas. La primera es la derogación de la Ley 15/97 que facilitaba la privatización de los centros sanitarios, y la siguiente el aprobar una nueva normativa que garantice la gestión pública de los centros sanitarios del Sistema Nacional de Salud.
Mejorar la utilización de la tecnología
La tecnología médica es cada vez más importante en el sistema sanitario de los países desarrollados. La tecnología incluye no solo los aparatos para realizar pruebas diagnósticas y tratamientos sino además los medicamentos y los aparatos que dan soporte tecnológico a la atención sanitaria (de manera muy relevante la informática que permite el almacenamiento y el acceso de los datos de las historias clínicas). La expansión de la utilización de tecnología ha ido de manos tanto de los avances en las ciencias clínicas y de las ventajas de la comunicación y la informática, como de los poderosos intereses de las industrias del ramo que están interesadas en expandir el uso de la tecnología independientemente de que su utilidad para la salud sea mínima o inexistente, e incluso en algún caso tengan mas daños que beneficios.
La utilización inapropiada de la tecnología esta cifrada en torno al 30% en nuestro país, aunque en este como en otros temas la información es muy deficiente, por lo que usarla solo en aquellos casos en los que existe una indicación bien establecida supondría mejoras en la eficiencia y disminución de las listas de espera en mas de un caso infladas por exploraciones innecesarias.
Mención aparte precisa la prestación farmacéutica. En España el gasto farmacéutico es muy elevado en comparación con los países de la UE y de la OCDE (unos 2.500 millones € mas de lo que correspondería a nuestra población). Las medidas adoptadas no han conseguido contenerlo porque aumenta de manera continua (tanto el debido a recetas como el hospitalario que es el que mas crece). Y ello se debe a que han sido muy “comprensivas” con la industria a la que se permite labores de marketing/formación que promocionan el gasto ineficiente y precios abusivos (el caso del sofosbuvir es un buen ejemplo).
Y por fin las tecnologías de la información que han supuesto muchas mejoras para el funcionamiento del sistema sanitario (almacenamiento de datos, acceso a los resultados de pruebas diagnósticas, etc), pero a su vez abren la puerta a poner en manos de empresas privadas datos de carácter confidencial y a la sobreutilización (por ej las denominadas estrategias de crónicos que pretenden facilitar medios tecnológicos a personas que no conocen y/o no tienen capacidad para su manejo y que solo favorecen la medicalización y los negocios de las grandes empresas).
Este es el reto cuyo abordaje tiene una mayor complejidad. Algunos aspectos dependen de la voluntad política de los gobiernos (por ej la fijación de precios de los medicamentos, garantizar la formación /información sobre utilización de las tecnologías independiente de las empresas, potenciar la atención domiciliaria, etc), pero otras dependen de un cambio cultural, de uso racional, de prevenir utilización inapropiada, de medicina basada en la evidencia, de favorecer la autonomía de la población, medidas que por supuesto deben ser impulsadas desde las administraciones públicas, pero que solo tendrán efecto a medio plazo, y precisa la activa participación de los profesionales de la salud y la ciudadanía.
La necesaria participación social y profesional
Porque este es el último reto, conseguir que ciudadanos y profesionales se sientan participes y corresponsables del funcionamiento de su sistema sanitario público, algo que viene siendo prometiendo desde la Ley General de Sanidad, de 1986, y sobre lo que prácticamente no se han realizado avances significativos, para ello se precisa establecer mecanismos de participación y control de ciudadanos y profesionales sobre el funcionamiento y la gestión del sistema sanitario público (consejos de salud, etc) que les permitan controlar e impulsar mejoras en la Sanidad Pública y garantizar su pervivencia.
Estos retos por supuesto no son los únicos que afronta la Sanidad Pública, hay muchos mas como la política de recursos humanos, la atención a aspectos abandonados como la salud laboral, la salud pública o la salud mental, etc, pero si que son claves en este momento, y de la solución que se les de dependerá la capacidad de la Sanidad Pública para volver a retomar su papel puntero a nivel internacional, y para responder con eficiencia y calidad a las necesidades de salud de la población. Para abordarlos con éxito se precisa un sector profesional comprometido, una mayoría social que apoye el sistema sanitario público y unos gobiernos con voluntad y compromiso político. Las dos primeras condiciones ya existen, la última depende de los resultados de las próximas elecciones generales. Ahora es el momento.
