Los sistemas públicos como el de España están más orientados a conseguir un alto grado satisfacción y salud para todos
Faustino Blanco, 28 abril 2014
Querido lector: Los impulsores de la gestión privada integral de los servicios sanitarios públicos pretenden convencernos de su eficiencia para imponer un modelo de mercado en el que lo que cuenta es la cifra de negocio aunque pueda resultar afectado el derecho a la protección de la salud. Este discurso mercantilista de la sanidad contiene debilidades pues no se conoce estudio independiente que haya evaluado ese modelo como alternativa a la provisión esencialmente pública. La evaluación rigurosa de políticas de salud sin conflicto de intereses deja este enfoque en un acto de fe pues no se dispone de evidencia que sostenga tales aseveraciones.
Sin embargo, hay evidencias de lo contrario. En el Reino Unido, donde este modelo de provisión privada de servicios está más extendido, son numerosas las referencias críticas por tratarse de un sistema más caro, debido a la necesidad de las empresas proveedoras de obtener beneficios; en el que rápidamente se produce una reducción en capacidad y en número de profesionales y que obtiene peores resultados de salud.
Los sistemas públicos como el que tenemos en España están más orientados a conseguir un alto grado satisfacción y beneficios de salud para todos los ciudadanos, son más equitativos y aseguran la cohesión entre personas y territorios. Además, corrigen los fallos del mercado porque en la atención sanitaria, a diferencia de lo que ocurre en la compra de otros servicios o productos, existe una evidente asimetría en la información que produce desigualdad o limita la capacidad de decisión.
Esto supone que los proveedores privados de atención sanitaria intervienen sobre lo que definen como necesidades de salud de sus pacientes (clientes), de manera que en la práctica se condiciona mucho la libertad de decisión, una de las normas esenciales del mercado. Por otro lado, la asistencia puede contener efectos no deseados o poco beneficiosos en términos de población, como ocurre con la selección inversa de los pacientes, la pérdida de inmunidad en el caso de algunas vacunas o el sobrediagnóstico que producen algunas actividades preventivas.
Pese a ello, los defensores del modelo de provisión privada aprovechan la situación actual de aguda caída de los ingresos públicos para ganar espacio ideológico, con la premisa de la necesidad inmediata e incuestionable de tomar medidas orientadas a contener el gasto y a conseguir una eficiencia que ellos solo ven posible a través de modelos de provisión privada de los servicios.
En esencia, la gestión privada integral, la que se aplica en Valencia, la misma por la que parece decantarse Madrid, es una especie de encomienda a una empresa privada de la provisión de servicios sanitarios públicos a los ciudadanos de su comunidad, bien sea la atención hospitalaria o toda un área de salud.
Esto implica, aunque sólo en teoría, un mayor control del gasto, admitiendo que en el presupuesto que manejan las concesionarias nunca se estima el riesgo empresarial y los contratos no reflejan cómo será asumido ese riesgo por la empresa proveedora cuando las previsiones de negocio no salen. ¿No les recuerda esto a lo que está ocurriendo con las autovías de peaje quebradas y que parece que vamos a tener que rescatar el conjunto de los ciudadanos?
En el caso de la sanidad, resulta evidente la dificultad para cerrar los centros asistenciales y por ello el riesgo se transfiere en todo caso al financiador público. Así ha ocurrido ya en nuestro país y podrá volver a ocurrir en el futuro de estos centros privatizados. La reiterada revisión de las condiciones del contrato dejará a los poderes públicos sin alternativas que no pasen por avenirse a cambiar las reglas acordadas, aceptando las plusvalías que decida el mercado.
Sucedió en 2003 con el Hospital de Alzira, cuando la Generalitat Valenciana rescató el centro y lo volvió a sacar a concurso. Para ello, acordó nuevos pliegos de condiciones con la concesionaria, lo que supuso un precio más elevado e incluyó la entrega al sector privado del control del hospital y de los centros de salud de su población de referencia.
Este aspecto resulta clave para el interés de la empresa pues incrementa su capacidad para orientar el control del gasto sanitario en interés propio y no necesariamente en el de los pacientes. Esta modalidad poco transparente es la que se pretende emprender, aunque cada vez encuentra más autores reconocidos que son detractores de esta concepción.
Otro de los elementos a considerar es el escaso número de empresas capaces de entrar en este mercado de la gestión privada de la sanidad pública que hasta ahora solo comparten dos o tres grandes compañías, con un evidente riesgo de oligopolio, algo sobre lo que ya ha advertido la Comisión Nacional de la Competencia.
Ante esta realidad de claro riesgo, los Gobiernos tienen que emprender reformas en la arquitectura legal y estructuras de la sanidad pública que nos permita ganar en eficiencia, sin alterar su misión y valores, pues lo público ya ofrece buenos resultados en términos de salud, superiores a la media de la UE y de la OCDE.
La sanidad pública española necesita ganar en eficiencia para justificar como alcanzar posteriormente suficiencia y para ello precisa reformas. Iniciativas que planteen cómo modernizar el sistema, optimizar los recursos y profundizar en aspectos como el riesgo, los incentivos, los valores del buen gobierno, los códigos de buenas prácticas profesionales, la rendición de cuentas, la participación y la transparencia, aspectos todos ellos que deben caracterizar a la gestión pública y pueden mejorarse.
Para ello, es necesario afrontar tres grandes reformas: La arquitectura legal y las estructuras gestoras, los procesos de funcionamiento y las personas, pensando en aprovechar al máximo el talento existente en la organización.
Es crítico también reconocer y reforzar la capacidad de gestión de los profesionales, desde el compromiso y la lealtad con la institución pública que los acoge, dándoles participación efectiva, reconocimiento en el liderazgo clínico, en la evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias y en la formación para buscar el mejor control y el uso más eficiente de los recursos.
Lo crítico incluye desarrollar la participación profesional en la gestión del sistema, con un esfuerzo claro para disponer de una regulación transparente, ágil y basada en la profesionalización y el compromiso de los mandos intermedios.
Poder compartir estrategias o buscar sinergias con las empresas del sector sanitario y otras entidades para mantener y desarrollar servicios, tecnologías de diagnóstico y tratamientos con costes globales ajustados y potenciar la cooperación, la investigación y la generación de un espacio de mayor equilibrio en este sector de servicios, donde los mercados estén al servicio de la sociedad, resulta esencial. La iniciativa privada debe tomar parte como lo ha hecho históricamente en la provisión de un servicio esencialmente público, pero reconociendo el liderazgo de lo público como un derecho de garantía social.
Creemos que es necesario reforzar o integrar mejor la red de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y la red de centros de referencia. Esto tiene que suponer un impulso complementario de investigación que estudie cómo mejorar la eficiencia interna de los sistemas de salud.
En el desarrollo de este «Gobierno del Sistema» debería tener una participación decisiva y un espacio propio el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud que es quien ha de liderar un gran ámbito de decisión, pues al Consejo corresponde implantar un sistema de información de calidad y sobre calidad o desarrollar la evaluación de los centros y servicios. Esto nos permitiría aproximarnos a la idea de incentivar al profesional en base a los resultados esperados, pero, y sobretodo, buscando la máxima transparencia en la rendición de cuentas.
Estimado profesional: Salvo muy contadas excepciones, en la Sanidad Pública va a encontrar el mejor espacio para formarse, desarrollar su trabajo y para seguir consolidando sus competencias profesionales. El Sistema público concentra el mejor capital humano, el mayor arsenal terapéutico y tecnológico que hayamos imaginado, pero tendremos que ser muy cuidadosos al seleccionar lo que realmente aporta valor a los pacientes en un compromiso con la política de eficiencia y de control del gasto público. Pensemos en sostenibilidad en el tiempo para un sistema que se debe entender universal y que suponga equidad. No cabe duda de que la OCDE está en lo cierto cuando dice que seleccionar objetivos con mayor eficiencia puede generar ahorros sustanciales al tiempo que se protege a los grupos más vulnerables. Trabajemos juntos en ello.
Faustino Blanco es consejero de Sanidad de Asturias.
